Model P-01

FORMULIR & SURAT PERNYATAAN PESERTA

PESERTA PELATIHAN DASAR ORGANISASI (PDO)

LEMBAGA ADVOKASI MAHASISWA

PENGABDIAN KONSULTASI KEMASYARAKATAN ( LAMPKK)

UNIVERSITAS ISLAM RIAU

Nama : _____________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _____________________________________________

Nomor Pokok Mahasiswa : _____________________________________________

Jenjang/ Program Studi : _____________________________________________

Fakultas : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Kewarganegaraan : _____________________________________________

Jenis Kelamin : _____________________________________________

Agama : _____________________________________________

No. Hp : _____________________________________________

Alasan Masuk LAMPKK : _____________________________________________

Demikanlah formulir ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengikuti Pelatihan Dasar Organisasi (PDO) LAMPKK UIR dan menyatakan diri ikut bergabung untuk kegiatan LAMPKK UIR kedepan. Terimakasih

Pekanbaru, _____________ 2008

Yang Menyatakan

( ________________________ )

Model P-02

CURRICULUM VITAE

PESERTA PELATIHAN DASAR ORGANISASI (PDO)

LEMBAGA ADVOKASI MAHASISWA

PENGABDIAN KONSULTASI KEMASYARAKATAN ( LAMPKK)

UNIVERSITAS ISLAM RIAU

Nama : _____________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _____________________________________________

Nomor Pokok Mahasiswa : _____________________________________________

Jenjang/ Program Studi : _____________________________________________

Fakultas : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Kewarganegaraan : _____________________________________________

Jenis Kelamin : _____________________________________________

Agama : _____________________________________________

Pekerjaan : _____________________________________________

Status : _____________________________________________

Tinggi/ Berat Badan : _____________________________________________

Nama Orang Tua

Ayah : _____________________________________________

Ibu : _____________________________________________

Pekerjaan Orang Tua : _____________________________________________

Alamat Orang Tua : _____________________________________________

_____________________________________________

Pendidikan Formal

------------------------------------: _____________________________________________

------------------------------------: _____________________________________________

------------------------------------: _____________________________________________

------------------------------------: _____________________________________________

Pendidikan Non Formal

------------------------------------: _____________________________________________

------------------------------------: _____________________________________________

------------------------------------: _____________________________________________

------------------------------------: _____________________________________________

Pengalaman Organisasi

------------------------------------: ____________________________________________

------------------------------------: ____________________________________________

------------------------------------: ____________________________________________

------------------------------------: ____________________________________________

Magang

------------------------------------: ____________________________________________

Pekanbaru, _____________ 2008

Hormat saya,

( ________________________ )